Berufsunfähigkeit durch Long COVID und ME/CFS: Wann zahlt die Berufsunfähigkeitsversicherung?

Auch Jahre nach der Corona-Pandemie leiden zahlreiche Menschen unter den gesundheitlichen Langzeitfolgen einer Infektion mit SARS-CoV-2. Während sich viele Betroffene vollständig erholen, entwickeln andere ein Long- oder Post-COVID-Syndrom mit anhaltenden körperlichen, kognitiven oder neurologischen Beschwerden. In besonders schweren Fällen geht die Erkrankung in eine Myalgische Enzephalomyelitis bzw. ein Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS) über – eine schwere neuroimmunologische Multisystemerkrankung, die die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit dauerhaft erheblich beeinträchtigen kann.

Für viele Betroffene stellt sich damit die Frage, ob ihre Berufsunfähigkeitsversicherung leistungspflichtig ist. Grundsätzlich können sowohl Long COVID als auch ME/CFS eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit begründen. Ein Anspruch auf Leistungen richtet sich jedoch nicht allein nach der Diagnose. Ausschlaggebend ist vielmehr, ob die gesundheitlichen Einschränkungen dazu führen, dass der zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte Beruf voraussichtlich dauerhaft nicht mehr im vertraglich vorausgesetzten Umfang ausgeübt werden kann.

Hierin liegt die besondere Herausforderung der Leistungsprüfung. Long COVID ist kein einheitliches Krankheitsbild, sondern umfasst ein breites Spektrum unterschiedlich ausgeprägter Beschwerden. Während bei manchen Betroffenen körperliche Einschränkungen im Vordergrund stehen, leiden andere vor allem unter erheblichen Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, einer ausgeprägten Fatigue oder einer stark eingeschränkten Belastbarkeit. Ob hierdurch eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit begründet wird, richtet sich stets nach den konkreten Anforderungen des zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten Berufs. Die medizinische Diagnose bildet lediglich den Ausgangspunkt der Prüfung – ausschlaggebend sind die tatsächlichen Auswirkungen auf die berufliche Tätigkeit.

Auf einen Blick • Long COVID und ME/CFS können grundsätzlich eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit begründen. • Die Diagnose allein reicht für einen Leistungsanspruch nicht aus. • Entscheidend sind die konkreten Auswirkungen der Beschwerden auf den zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten Beruf.

Long COVID: Symptome und mögliche Folgen für die Berufsunfähigkeit

Unter Long COVID werden anhaltende oder neu auftretende gesundheitliche Beschwerden verstanden, die länger als vier Wochen nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 bestehen. Halten die Symptome über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten an und lassen sie sich nicht anderweitig medizinisch erklären, wird regelmäßig von einem Post-COVID-Syndrom gesprochen.

Long COVID ist mittlerweile als eigenständiges Krankheitsbild medizinisch anerkannt. Nach dem derzeitigen Stand der Wissenschaft können gesundheitliche Langzeitfolgen unabhängig von der Schwere der ursprünglichen Infektion auftreten. Selbst nach milden oder ambulant behandelten Krankheitsverläufen berichten Betroffene über anhaltende Beschwerden, die ihre private und berufliche Lebensführung erheblich beeinträchtigen können.

Das Beschwerdebild ist äußerst vielfältig und kann nahezu jedes Organsystem betreffen. Häufig leiden Betroffene unter

• ausgeprägter Fatigue und verminderter Belastbarkeit,
• Konzentrations- und Gedächtnisstörungen („Brain Fog“),
• Atemnot,
• Muskel- und Gelenkschmerzen,
• Schlafstörungen,
• Herz-Kreislauf-Beschwerden,
• neurologischen Symptomen sowie
• psychischen Begleiterkrankungen.

Nicht jeder Long-COVID-Verlauf führt zu einer Berufsunfähigkeit. Viele Beschwerden bessern sich im Laufe der Zeit oder lassen sich therapeutisch behandeln. Entwickeln sich jedoch schwerwiegende Langzeitfolgen, insbesondere ein ME/CFS, können die gesundheitlichen Einschränkungen ein Ausmaß erreichen, das die weitere Ausübung des bisherigen Berufs dauerhaft unmöglich macht.

Auf einen Blick • Long COVID kann unter anderem Fatigue, Brain Fog, Atemnot, Schmerzen, Schlafstörungen sowie Herz-Kreislauf- und neurologische Beschwerden verursachen. • Nicht jeder Long-COVID-Verlauf führt zu Berufsunfähigkeit. • Schwere Langzeitfolgen, insbesondere ME/CFS, können die weitere Ausübung des bisherigen Berufs dauerhaft unmöglich machen.

ME/CFS nach Long COVID: Schwere Multisystemerkrankung und Berufsunfähigkeit

Zu den schwerwiegendsten Langzeitfolgen einer SARS-CoV-2-Infektion zählt die Entwicklung einer Myalgischen Enzephalomyelitis bzw. eines Chronischen Fatigue-Syndroms (ME/CFS). Die Erkrankung war bereits vor der Corona-Pandemie bekannt und tritt typischerweise nach Virusinfektionen auf. Durch die Vielzahl an Long-COVID-Fällen hat sie jedoch erheblich an Bedeutung gewonnen.

ME/CFS ist keine bloße Form chronischer Müdigkeit. Vielmehr handelt es sich um eine schwere neuroimmunologische Multisystemerkrankung, die unter anderem das Immun-, Nerven- und Energiestoffwechselsystem betrifft und mit einer erheblichen Einschränkung der körperlichen und geistigen Belastbarkeit einhergeht. Viele Betroffene sind nicht nur im Berufsleben, sondern auch im Alltag erheblich eingeschränkt. Selbst einfache Tätigkeiten wie Einkaufen, Kochen oder längere Gespräche können die individuelle Belastungsgrenze überschreiten.

Diese weitreichenden funktionellen Einschränkungen verleihen ME/CFS auch aus versicherungsrechtlicher Sicht besondere Bedeutung. Während einzelne Long-COVID-Beschwerden häufig vorübergehend sind oder sich im Verlauf bessern, führt ein ausgeprägtes ME/CFS nicht selten zu einer dauerhaften Einschränkung der Berufsausübung. Deshalb spielt die Erkrankung in Leistungsverfahren gegen Berufsunfähigkeitsversicherer eine zentrale Rolle.

Fatigue oder ME/CFS? Warum der Unterschied für die Berufsunfähigkeitsversicherung wichtig ist

Die Begriffe Fatigue und ME/CFS werden häufig gleichgesetzt. Medizinisch und rechtlich ist diese Gleichsetzung jedoch unzutreffend.

Fatigue beschreibt zunächst lediglich ein Symptom – eine außergewöhnlich starke körperliche und geistige Erschöpfung, die auch nach ausreichender Ruhe nicht vollständig verschwindet. Sie kann im Zusammenhang mit zahlreichen Erkrankungen auftreten und gehört zu den häufigsten Beschwerden bei Long COVID.

ME/CFS hingegen ist eine eigenständige Erkrankung mit einem deutlich komplexeren Beschwerdebild. Neben einer ausgeprägten Fatigue leiden Betroffene regelmäßig unter neurologischen, immunologischen und vegetativen Funktionsstörungen. Hinzu kommt eine ausgeprägte Belastungsintoleranz, die den Alltag und insbesondere die Berufsausübung erheblich einschränken kann.

Diese Unterscheidung ist auch für die Berufsunfähigkeitsversicherung von erheblicher Bedeutung. Nicht jede Fatigue führt zwangsläufig zu einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit. Entwickelt sich jedoch ein ME/CFS mit erheblichen funktionellen Einschränkungen, steigen regelmäßig auch die Erfolgsaussichten eines Leistungsantrags, sofern sich die Auswirkungen auf die konkrete Berufsausübung nachvollziehbar dokumentieren lassen.

Post-Exertional Malaise (PEM): Leitsymptom bei ME/CFS und Bedeutung für die Berufsunfähigkeit

Das charakteristische Merkmal einer Myalgischen Enzephalomyelitis bzw. eines Chronischen Fatigue-Syndroms (ME/CFS) ist die sogenannte Post-Exertional Malaise (PEM). Sie gilt als Leitsymptom der Erkrankung und unterscheidet ME/CFS maßgeblich von einer bloßen Erschöpfung oder Müdigkeit.

Unter einer Post-Exertional Malaise versteht man eine ausgeprägte Verschlechterung des Gesundheitszustands nach körperlicher, geistiger oder emotionaler Belastung. Anders als bei einer gewöhnlichen Erschöpfung führt Ruhe regelmäßig nicht zu einer raschen Besserung der Beschwerden. Bereits geringe Anstrengungen – etwa ein längeres Telefonat, eine Besprechung oder ein kurzer Einkauf – können einen sogenannten „Crash“ auslösen. Charakteristisch ist zudem, dass sich die Beschwerden häufig erst mit zeitlicher Verzögerung entwickeln und über mehrere Tage oder sogar Wochen anhalten können.

Gerade dieses Symptom ist für die Beurteilung einer Berufsunfähigkeit von besonderer Bedeutung. Nahezu jede berufliche Tätigkeit setzt eine gewisse körperliche oder geistige Belastbarkeit voraus. Führt bereits eine geringe Belastung zu einem erheblichen und langanhaltenden Leistungseinbruch, fehlt es häufig an der für eine regelmäßige Berufsausübung erforderlichen Belastbarkeit. Die Post-Exertional Malaise zählt daher zu den maßgeblichen Gesichtspunkten bei der versicherungsrechtlichen Beurteilung eines ME/CFS.

Neben der Post-Exertional Malaise leiden Betroffene häufig unter einer ausgeprägten Fatigue, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen („Brain Fog“), Muskel- und Gelenkschmerzen, Schlafstörungen ohne ausreichenden Erholungseffekt, Kreislaufbeschwerden sowie einer erhöhten Licht- und Geräuschempfindlichkeit. Welche Beschwerden im Einzelfall auftreten und wie stark sie ausgeprägt sind, kann jedoch erheblich variieren.

Auf einen Blick • Post-Exertional Malaise (PEM) ist das Leitsymptom von ME/CFS. • Schon geringe körperliche, geistige oder emotionale Belastung kann einen „Crash“ auslösen. • Die Verschlechterung kann verzögert auftreten und mehrere Tage oder Wochen anhalten. • Für die Berufsunfähigkeitsprüfung ist die dadurch eingeschränkte regelmäßige Belastbarkeit besonders relevant.

Wann zahlt die Berufsunfähigkeitsversicherung bei Long COVID oder ME/CFS?

Nicht jede Long-COVID-Erkrankung und auch nicht jedes ME/CFS führt automatisch zu einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit. Entscheidend ist vielmehr, ob die gesundheitlichen Einschränkungen die Ausübung des zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten Berufs dauerhaft in dem nach den Versicherungsbedingungen maßgeblichen Umfang beeinträchtigen.

Nach den üblichen Versicherungsbedingungen besteht regelmäßig ein Anspruch auf Leistungen, wenn der Versicherte seinen zuletzt ausgeübten Beruf infolge von Krankheit, Körperverletzung oder eines altersentsprechenden Kräfteverfalls voraussichtlich für mindestens sechs Monate zu mindestens 50 Prozent nicht mehr ausüben kann.

Entscheidend ist dabei nicht die medizinische Diagnose als solche. Weder Long COVID noch ME/CFS führen automatisch zu einem Leistungsanspruch. Ebenso wenig schließt das Fehlen einzelner objektiver Untersuchungsbefunde eine Berufsunfähigkeit aus. Maßgeblich ist vielmehr, welche konkreten beruflichen Tätigkeiten der Versicherte aufgrund seiner gesundheitlichen Einschränkungen nicht mehr oder nur noch eingeschränkt ausüben kann.

Aus diesem Grund steht im Mittelpunkt jeder Leistungsprüfung die zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte berufliche Tätigkeit. Diese muss möglichst genau beschrieben werden. Hierzu gehören insbesondere die prägenden Arbeitsabläufe, der zeitliche Umfang einzelner Tätigkeiten sowie die körperlichen und geistigen Anforderungen des Berufs. Erst auf dieser Grundlage lässt sich beurteilen, welche Auswirkungen Long COVID oder ME/CFS auf die konkrete Berufsausübung haben.

Gerade bei Long COVID und ME/CFS kommt der individuellen Tätigkeitsbeschreibung besondere Bedeutung zu. Dies verdeutlicht auch der Vergleich unterschiedlicher Berufsbilder: So kann eine Lehrkraft aufgrund erheblicher Konzentrationsstörungen, einer eingeschränkten geistigen Belastbarkeit und einer Post-Exertional Malaise nicht mehr in der Lage sein, Unterricht vorzubereiten oder mehrere Unterrichtsstunden täglich durchzuführen. Bei einem Handwerker können dagegen bereits eine deutlich verminderte körperliche Belastbarkeit und wiederkehrende Belastungseinbrüche dazu führen, dass die prägenden Tätigkeiten des Berufs dauerhaft nicht mehr ausgeübt werden können. Ob eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorliegt, lässt sich daher nur anhand der konkreten beruflichen Anforderungen des jeweiligen Einzelfalls beurteilen.

Auf einen Blick • Nach üblichen Versicherungsbedingungen kommt es regelmäßig auf eine voraussichtlich mindestens sechsmonatige Einschränkung von mindestens 50 Prozent an. • Maßgeblich ist nicht allein die Diagnose, sondern welche konkreten beruflichen Tätigkeiten nicht mehr oder nur eingeschränkt möglich sind. • Eine genaue Beschreibung von Arbeitsabläufen, Zeitanteilen sowie körperlichen und geistigen Anforderungen ist zentral.

Leistungsprüfung bei Long COVID und ME/CFS: Besondere Herausforderungen

Leistungsanträge wegen Long COVID oder ME/CFS stellen Berufsunfähigkeitsversicherer häufig vor besondere Herausforderungen. Anders als bei vielen orthopädischen Erkrankungen oder eindeutig nachweisbaren Verletzungen lassen sich die gesundheitlichen Einschränkungen häufig nicht durch einen einzelnen Laborwert oder ein bildgebendes Verfahren objektivieren. Die Erkrankungen sind jedoch medizinisch anerkannt und können zu erheblichen funktionellen Einschränkungen führen.

Für die Leistungsprüfung ist nicht ausschlaggebend, ob sämtliche Beschwerden objektiv messbar sind. Entscheidend ist vielmehr, ob der Versicherte aufgrund seiner gesundheitlichen Einschränkungen die prägenden Tätigkeiten seines zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten Berufs dauerhaft nicht mehr im vertraglich vorausgesetzten Umfang ausüben kann.

In der Regulierungspraxis werden Leistungsanträge wegen Long COVID oder ME/CFS regelmäßig besonders sorgfältig geprüft. Versicherer hinterfragen häufig, ob und in welchem Umfang die bestehenden Beschwerden die konkrete Berufsausübung tatsächlich beeinträchtigen. Ebenso wird geprüft, wie lange die Einschränkungen voraussichtlich andauern und welche Auswirkungen sie auf die berufliche Leistungsfähigkeit haben. Nicht selten werden ergänzende ärztliche Unterlagen angefordert oder eine Begutachtung durch einen von der Versicherung beauftragten Sachverständigen veranlasst.

Ein weiterer häufiger Streitpunkt betrifft die medizinische Dokumentation. Fehlen aussagekräftige ärztliche Befunde oder werden die funktionellen Einschränkungen im Berufsalltag nicht ausreichend beschrieben, kann dies die Leistungsprüfung erschweren. Insbesondere bei Long COVID und ME/CFS kommt daher einer sorgfältigen ärztlichen Dokumentation sowie einer detaillierten Beschreibung der zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten beruflichen Tätigkeit besondere Bedeutung zu.

Auch wenn sich einzelne Symptome im Krankheitsverlauf verändern oder phasenweise bessern, schließt dies eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit nicht automatisch aus. Entscheidend ist vielmehr, ob die Voraussetzungen der jeweiligen Versicherungsbedingungen erfüllt sind und die gesundheitlichen Einschränkungen die Ausübung des zuletzt ausgeübten Berufs dauerhaft in dem erforderlichen Umfang beeinträchtigen.

Eine sorgfältige Vorbereitung des Leistungsantrags ist daher von entscheidender Bedeutung. Je nachvollziehbarer die gesundheitlichen Einschränkungen und ihre konkreten Auswirkungen auf die berufliche Tätigkeit dokumentiert werden, desto besser lässt sich der Leistungsanspruch gegenüber dem Berufsunfähigkeitsversicherer begründen. Eine umfassende medizinische Dokumentation sowie eine präzise Darstellung der zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten beruflichen Tätigkeit bilden häufig die Grundlage dafür, berechtigte Ansprüche erfolgreich durchzusetzen.

Auf einen Blick • Eine sorgfältige medizinische Dokumentation ist bei Long COVID und ME/CFS besonders wichtig. • Ebenso entscheidend ist eine detaillierte Beschreibung der zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten beruflichen Tätigkeit. • Versicherer können ergänzende ärztliche Unterlagen anfordern oder eine Begutachtung veranlassen.

Anwaltliche Unterstützung bei Long COVID, ME/CFS und Berufsunfähigkeitsversicherung

Leistungsverfahren wegen Long COVID oder ME/CFS sind häufig medizinisch und rechtlich anspruchsvoll. Neben der Beurteilung der gesundheitlichen Einschränkungen kommt es entscheidend darauf an, diese nachvollziehbar zu dokumentieren und ihre Auswirkungen auf die zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit überzeugend darzustellen. Bereits im Leistungsantrag können Fehler oder unvollständige Angaben den weiteren Verlauf des Verfahrens erschweren.

Unsere Rechtsanwälte beraten und vertreten Versicherte bundesweit in allen Fragen rund um die Berufsunfähigkeitsversicherung. Verweigert der Versicherer die Leistung oder kürzt diese zu Unrecht, setzen wir Ihre Ansprüche konsequent außergerichtlich und – wenn erforderlich – auch gerichtlich durch.

Rechtsanwalt Dr. Alexander Lang ist seit mehr als 20 Jahren schwerpunktmäßig im Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung tätig und hat bereits zahlreiche Versicherte erfolgreich bei der Durchsetzung ihrer Leistungsansprüche unterstützt. Aufgrund seiner zusätzlichen Qualifikation als Fachanwalt für Medizinrecht verfügt er zudem über besondere Expertise an der Schnittstelle zwischen medizinischen Fragestellungen und versicherungsrechtlicher Leistungsprüfung.

Gerne prüfen wir Ihren individuellen Fall und beraten Sie zu den Erfolgsaussichten Ihres Leistungsantrags oder einer bereits erfolgten Leistungsablehnung.

Beratungsgespräche können in unseren Kanzleiräumen, telefonisch oder bequem online durchgeführt werden. Sie erreichen uns telefonisch unter 0931 22222, per E-Mail an info@steinbock-partner.de oder über unser Online-Kontaktformular.